Formulaire

  1. Vous pouvez soit téléphoner du lundi au jeudi de 9h à 18h30 et le vendredi de 9h à 12h30 au 065 731 711

    soit nous envoyer un e-mail : centre.ophtalmo@gmail.com

    Pour que votre demande soit traitée plus efficacement, vous pouvez remplir le questionnaire ci-dessous et nous vous recontacterons dans les meilleurs délais.

  2. Nom du patient :(*)
    Veuillez indiquer votre nom.
  3. Prénom du patient :(*)
    Veuillez indiquer votre prénom.
  4. Date de naissance:(*)
    / / Entrée non valide
  5. EMAIL(*)
    Invalid Input
  6. Téléphone (GSM) :(*)
    Entrée non valide
  7. Etes vous déjà venu au Centre ?(*)
    Merci de bien vouloir répondre à cette question.
  8. Motif de la consultation : (*)









  9. Message:
    Entrée non valide